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  • 特別提示:以下常見問題回答為一般規則,如協議中有對應特別約定,請以協議為準。

  • 1、補充(綜合)醫療保險的作用是什么?

    員工在指定醫院里發生的、符合當地社會基本醫療保險及服務協議約定的門急診、住院費用(包括藥費、治療費、檢查費、材料費、床位費等)均可獲得賠償。

  • 2、員工已經上過社保了,還需要再為員工購買商業保險嗎?

    覆蓋的面不同,社保只是基本保障,保障范圍窄,有起付線,賠付比例低;商業保險可以擴展社保覆蓋不到的范圍及額度,給員工帶來更好的福利,提高員工滿意度。

  • 3、補充(綜合)醫療保險的報銷比例和年度報銷限額是多少?

    每個團體根據自身需求選擇不同的方案,具體信息可參考團體簽署的協議約定。

  • 4、如何知道哪些醫療費用是醫保范圍內的,哪些是自費的呢?

    您可以通過當地醫保網站或撥打當地醫保熱線了解當地相關的醫保用藥目錄信息。為了減少您在就診時因不知情開具自費藥、超藥量等的拒賠現象,保障您的經濟利益,我們建議您在就診時告知醫生在不影響治療效果的前提下按照當地社會基本醫療保險的規定開藥、治療。有社保卡的客戶在就診時務必攜帶醫保卡就診。

  • 5、藥品及診療項目的報銷范圍?

    一般情況報銷范圍為當地社保范圍(北京為自付一),有些方案可另行約定突破此范圍。

  • 6、就診醫院是否有限制??

    一般情況下為大陸公立二級及以上醫院(不含非公立醫院及特需、外賓或國際醫療部);若經北京社保結算的,不限制醫院級別和性質,但不含特需、外賓或國際醫療部。對于急診首診情況,開放二級以下公立醫院(不含非公立醫院及特需、外賓或國際醫療部)。

  • 7、等待期是如何計算的?

    對于新參保的員工,重大疾病、疾病身故有30天等待期,在等待期內發生的保險事故,不承擔保險責任。女性生育有180天等待期,在等待期內發生的費用,不承擔保險責任。

    對于續保人員等待期從該員工首次承保時間開始計算,如前一個合同相同保險責任承保時間超過等待期天數,續保時無等待;如前一個合同相同責任承保時間不足等待期天數,則該員工續保時等待期為:合同約定等待期天數-該員工前一個合同承保天數。

  • 8、對于既往癥有何限制?

    對于投保前已經患有的以下既往癥,不承擔其對應的醫療險責任。

    a.惡性腫瘤 b.心臟病(心功能不全2級以上) c.心肌梗塞 d.高血壓(2級以上) e.白血病 f.肝硬化 g.慢性梗塞性支氣管病 h.腦血管疾病 i.慢性腎臟疾病 j.糖尿病 k.再生障礙性貧血 l.先天性疾病 m.精神病或精神分裂 n.癲癇病 o.特定傳染病

    對于投保前已經患有重大疾病(見下方列表)的人員,不承擔其重大疾病和疾病身故責任。

    1惡性腫瘤2急性心肌梗塞
    3腦中風后遺癥4重大器官移植術或造血干細胞移植術
    5冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)6終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)
    7多個肢體缺失8急性或亞急性重癥肝炎
    9良性腦腫瘤10慢性肝功能衰竭失代償期
    11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥12深度昏迷
    13雙耳失聰14雙目失明
    15癱瘓16心臟瓣膜手術
    17嚴重阿爾茨海默病18嚴重腦損傷
    19嚴重帕金森病20嚴重Ⅲ度燒傷
    21嚴重原發性肺動脈高壓22嚴重運動神經元病
    23語言能力喪失24重型再生障礙性貧血
    25主動脈手術26多發性硬化
    27經輸血導致的人類免疫缺陷病毒感染28終末期肺病
    29嚴重類風濕性關節炎30系統性紅斑狼瘡
  • 9、補充(綜合)醫療保險報銷對每次開藥量有限制嗎?

    社保對于開藥的限制規定如下:

    急診一次開藥不超過三天用量;

    一般常見病及孕期帶藥一次性開藥不超過7天用量;

    出院帶藥一次開藥不超過十四天用量;

    慢性病(符合社保規定)門診開藥不超過30天用量;

    對于藥量超過部分有可能無法報銷。

  • 10、必須持醫保卡就醫嗎?

    補充醫療:對于北京、上海、廣州、深圳地區社保員工,必須持醫保卡就醫,門診、住院需社保先行結算。如未能實時結算的,需先去社保進行手工分割,用分割后的分割單原件和原始單據復印件進行補充醫療報銷。對于非以上地區社保員工,需在其社保所在地公立二級及以上醫院普通部就診,門診無需社保先行結算,住院需社保先行結算。綜合醫療: 根據協議約定情況,門診或住院可不使用社保先行結算。

  • 11、補充醫療非醫保所在地就診如何報銷?

    如果是長期在非醫保所在地工作,需要去社保機構辦理異地安置手續,指定工作地若干家定點醫院,去定點醫院就診的單據可回到醫保所在地進行手工結算,拿社保分割單原件和原始單據復印件即可進行商保報銷。如果是短期異地出差或旅游,只有急診才能回社保所在地手工結算后進行補充醫療的報銷。

  • 12、理賠單據申請注意事項:

    1)請在就診時告知醫生需二次報銷,并請醫生寫清病歷或打印處方

    2)收據上應有醫院收費章及財政部監制章;

    3)確認收據上的姓名無誤;若有誤,必須由醫院更正后加蓋醫院收費章;

    4)請按照就診日期整理并分批上傳醫療費單據及對應的病歷/處方/檢查報告等;

    5)如需開具分割單,請您提前說明。

  • 13、牙科的醫療費用是否可以賠付?

    因齲病、牙髓病、牙隱裂所引起的補牙、治牙神經、拔牙以及牙周組織疾病(如牙周炎、牙齦炎、根周炎等)等符合社會基本醫療保險規定的治療性費用,按照社會基本醫療保險的規定給予報銷。

    特別提示:所有在牙科門診發生的美容性費用,如單純洗牙、鑲牙、烤瓷牙、齒冠等無 法報銷

  • 14、洗牙是否可以賠付?

    在洗牙符合當地醫保范圍的前提下,如果是醫生開的處置,屬于治療性的洗牙,是可以賠付的,其它情況不能賠付。

  • 15、體檢費用是否可以報銷?

    無疾病診斷單純體檢是無法報銷的。如果醫生無法確診,需要做檢查確認病情做的相關檢查,是可以走補充(綜合)醫療的。前提是在符合條件的醫院以及有醫生的相關處置。

  • 16、去特需門診、外賓、國際醫療部或私立醫院就診是否能報銷?

    如協議未明確約定的,去以上機構就診的費用是全部不予報銷的。

  • 17、打狂犬病疫苗是否賠付?

    根據當地有醫保政策,如項目屬于社保范圍內,則可以賠付。

  • 18、典型不予賠付案例

    1)健康護理、功能性康復治療等非治療性行為導致的醫療費用;

    2)疫苗費用、體檢費用、自費藥品和項目;

    3)非本人就診,在非保險期間發生的費用;

    4)在非指定醫院就診(如公立醫院特需部或國際部、康復醫院、聯合診所、民辦醫院、私人診所、家庭病房或其他非協議指定或者認可的醫院);

    5)中國大陸境外發生的費用;

    6)無醫院外購處方的外配藥或藥店自行購藥,無病癥單純開藥;

    7)尚未投保而遞交的醫療理賠;

    8)違背誠實信用原則所發生的醫療費用;

    9)非保險責任范圍。

  • 19、什么情況下需要收取原始紙質單據?

    1)醫療理賠發票總金額(收據漢字大寫金額)≥2000元;

    2)重大疾病、身故、傷殘等報銷申請;

    3)生育險報銷申請(需由生育保險先行結算);

    4)因案件需要補充相應資料的;

    以上情況均需郵寄原始單據,且郵寄費用需您自行承擔,感謝您的理解與配合。

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